國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
?國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、類風濕性關節炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為類風濕性關節炎（X光片顯示關節間隙明顯狹窄伸直消失，嚴重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M06.991）
行全膝關節置換術（ICD-9：81.54007）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.病史：慢性病程，手關節等多關節發病，膝關節疼痛或活動受限逐漸加重；伴明顯晨僵、關節腫脹等。
2.體格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關節融合等。
3.輔助檢查：類風濕因子、類風濕5項等化驗指標以及X線檢查符合類風濕性關節炎。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.膝骨關節炎嚴重影響生活質量及活動水平。
2.膝骨關節炎病變終末期。
3.全身狀況允許手術。
（四）標準住院日為≤18天（對于術前畸形嚴重患者（屈曲攣縮大于45°，或關節僵直甚至融合等），為術后康復鍛煉需要，可適當延長住院時間）。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類風濕性關節炎疾病編碼。
2.膝關節病變終末期，關節間隙明顯狹窄甚至消失。
3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.病變影響患者生活質量，患者有改善患膝疼痛及活動度的要求。
（六）術前準備（術前評估）2-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）術前完成功能量表（KSS評分）；
（2）血常規、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規、便常規+潛血、血沉、CRP；
（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
（4）胸部X線平片、心電圖；
（5）手術部位X線檢查：患膝負重正側位、髕骨軸位、下肢全長片；
（6）腰椎正側位片。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：類風濕5項、免疫8項、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。
3.根據具體情況，預防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》）。
4.如患者兩年內使用過糖皮質激素，須于術前一天、手術當天、術后第一天額外補充激素，通常劑量分別為氫化可的松50mg、100mg、50mg。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；術中出血量大于1500ml時加用一次。
3.術后24小時內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
（八）手術日為入院第3-4天。
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
2.手術方式：全膝關節置換術。
3.手術內植物：人工全膝關節假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。
4.引流管：通常關節腔內留置一根引流管，如確定術后出血不多可不留置。
5.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關節腔后1g注入關節腔內）。
6.術中自體血回輸：視術中具體情況，預計術中出血量較多（比如術中不打止血帶）時可考慮使用。
（九）術后住院恢復4-18天。
1.必須復查的項目：手術部位X線檢查。
2.必要時復查的項目：下肢靜脈彩超、血常規、生化、電解質等。
3.術后用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；
（4）其他藥物：消腫等。
4.功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體溫正常，血常規無明顯異常。
2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
3.術后X線片證實假體位置滿意。
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
5.患者膝關節可主動伸直，主動屈曲90°以上。
（十一）變異及原因分析。
1.并發癥：術中或術后骨折、術后關節脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫療費用增加。
2.合并癥：如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導致住院時間延長和醫療費用增加。
3.內植物選擇：根據患者骨質條件及韌帶條件選擇表面置換假體、髁限制型假體、鉸鏈式假體。此外，還可根據患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導致住院費用存在差異。
二、類風濕性關節炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為類風濕性關節炎（ICD-10：M06.991）
行全膝關節置換術（ICD-9：81.54007）
患者姓名：???????????????????????? ?性別：?????????????????? ?? 年齡：??????????????????????? ?住院號：????????????????????? ??? 門診號：??????
住院日期：???????????? ?? 年?????? 月????? ?日??????????????????????? 出院日期：??????????? 年?????? 月????? ?日?????????????????? ?標準住院日 ≤18天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-3天（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??上級醫師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗單
□? ??必要時請相關科室會診
□? ??功能量表評分
?
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□? ??上級醫師查房與手術前評估
□? ??確定診斷和手術方案
□? ??完成上級醫師查房記錄
□? ??完善術前檢查項目
□? ??收集檢查檢驗結果并評估病情
□??相關科室會診
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□? ??上級醫師查房，明確手術方案，完成上級醫師查房記錄
□? ??向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協議書
□? ??麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書
□? ??完成各項術前準備
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□? ??骨科護理常規
□? ??三級護理/二級護理
□? ??飲食
臨時醫囑：
□? ??血常規、尿常規、便常規+潛血
□? ??血型、凝血功能、肝腎功能
□? ??傳染性疾病篩查
□? ??胸部X線平片、心電圖
□? ??膝關節正側位、下肢全長片
□? ??根據病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（根據病情需要）
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長期醫囑：
□??骨科護理常規
□??三級護理/二級護理
□??飲食
□??患者既往內科基礎疾病用藥
臨時醫囑：
□??根據會診科室要求安排檢查、化驗和用藥
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長期醫囑：同前
臨時醫囑：
□? ??術前醫囑
□? ??明日在椎管內或全麻下行人工全膝關節置換術
□? ??術前禁食水
□? ??配血
□??其他特殊醫囑
□? ??術前用抗菌藥物皮試（根據病情需要）
□? ??術前備導尿包（根據病情需要）
?
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主要
護理
工作
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□? ??入院介紹（病房環境、設施等）
□? ??入院護理評估
□??觀察患肢情況及護理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??防止皮膚壓瘡護理
□??心理和生活護理
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□? ??做好備皮等術前準備
□? ??提醒患者術前禁食水
□??術前心理護理
□??術前宣教（術前及術后注意事項）
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
?
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時間
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住院第3-4天
（手術日）
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住院第4-5天
（術后第1日）
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住院第5-6天
（術后第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??手術
□? ??向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
□? ??術者完成手術記錄
□? ??完成術后病程
□? ??上級醫師查房
□? ??麻醉醫師查房
□? ??觀察有無術后并發癥并做處理
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□? ??上級醫師查房
□? ??完成常規病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理
□? ??拍攝患膝正側位X線片（平車轉運）
□? ??指導/輔助患者床上康復鍛煉
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□? ??上級醫師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??指導/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導/輔助患者坐床邊（根據康復?進度）
□? ??指導/輔助患者下地活動（根據康復進度）
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??今日在椎管內或全麻下行全髖關節置換術
□? ??心電監護、吸氧（根據病情需要）
□? ??補液
□? ??胃粘膜保護劑（酌情）
□? ??止吐、鎮痛等對癥處理（視情況）
□? ??急查血常規（根據病情需要）
□??輸血（根據病情需要）
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以于術后24h停止抗菌藥物治療
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血常規（必要時）
□? ??輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）
□? ??換藥，拔除引流、并行膝關節正側位X光片檢查（或根據具體病情適當延長留置時間）
□??鎮痛等對癥處理
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血常規（必要時）
□? ??輸血及或補晶體、膠體液（必要時）
□? ??鎮痛等對癥處理
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時報告醫師
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導術后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□??指導術后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
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時間
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住院第6-7天
（術后第3日）
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住院第7-8天
（術后第4日）
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住院第8-18天
（術后第5-14日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫師查房
□? ??住院醫師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導/輔助患者坐床邊
□? ??進行CPM輔助膝關節活動度鍛煉（視膝關節腫脹及傷口等情況而定）
?
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□? ??上級醫師查房
□? ??住院醫師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??進行CPM輔助膝關節活動度鍛煉（視膝關節腫脹及傷口等情況而定）
□? ??適當下地活動
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□? ??上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??術后14天，如傷口愈合良好，予以拆線
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
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重
?
點
?
醫
?
囑
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血尿常規、生化、電解質（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??鎮痛等對癥處理
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長期醫囑：
□? ??骨科術后護理常規
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗凝
□? ??其他特殊醫囑
臨時醫囑：
□? ??復查血尿常規、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□??鎮痛等對癥處理
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出院醫囑：
□? ??出院帶藥
□? ??1個月后門診或康復科復查
□??不適隨診
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術后心理與生活護理
□? ??指導患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導患者功能鍛煉
□? ??術后心理和生活護理
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□? ??指導患者辦理出院手續
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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