??? 近日，國(guó)家醫(yī)保局面向社會(huì)公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)。首批受影響的藥品名單出爐，數(shù)量多達(dá)上萬個(gè)。
??? 上萬個(gè)藥品被重點(diǎn)“鎖定”
??? 5月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告。根據(jù)公告內(nèi)容，此次發(fā)布的規(guī)則，聚焦在 “藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ谩钡?類場(chǎng)景，覆蓋11290條明細(xì)知識(shí)點(diǎn)。
??? 發(fā)布的規(guī)則看起來簡(jiǎn)單，主要是性別區(qū)分使用和兒童專用，但涉及的藥品數(shù)量頗多，多達(dá)10870個(gè)。其中，和藥品性別區(qū)分使用相關(guān)的藥品有6472個(gè)，兒童專用藥4370個(gè)、僅限于兒童使用的藥品有28個(gè)。
??? 所謂“兩庫(kù)”，是指知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)。其中，“知識(shí)庫(kù)”指的是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識(shí)和依據(jù)的集合，是判斷醫(yī)療服務(wù)行為是否合法合規(guī)合理的主要客觀依據(jù)?！耙?guī)則庫(kù)”是基于知識(shí)庫(kù)判斷監(jiān)管對(duì)象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級(jí)等的集合，對(duì)監(jiān)管對(duì)象是否存在或疑似違法違規(guī)行為起到篩查和提示作用。
??? “兩庫(kù)”公開和事前提醒，是為了讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)。國(guó)家醫(yī)保局把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求、一些實(shí)踐中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。醫(yī)務(wù)人員開處方時(shí)，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會(huì)發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。
??? 同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還可利用公開的智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)開展自查自糾，對(duì)已完成醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后及時(shí)進(jìn)行整改。
??? 盡管規(guī)則目前主要是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為等，但定點(diǎn)藥店同樣也受影響，主要體現(xiàn)在以下方面：
??? 售藥合理性監(jiān)管強(qiáng)化：例如，明確某些藥品僅限男性或女性使用（如激素類藥物），若藥店違規(guī)向非適用性別患者出售，可能被系統(tǒng)標(biāo)記為異常。
??? 兒童用藥限制嚴(yán)格化：知識(shí)庫(kù)中細(xì)化了兒童專用藥品的適用范圍，若使用成人醫(yī)?？ㄙ?gòu)買兒童用藥，或未嚴(yán)格執(zhí)行兒童限用藥品的年齡限制，可能被認(rèn)定為違規(guī)。
??? 而一些存在跨性別使用的特殊藥物（涉及藥品38種），醫(yī)保局也單列出來，表示暫不納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識(shí)點(diǎn)。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說明書“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應(yīng)限定男性使用。但在臨床使用上，部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。
??? 從“人查”到“數(shù)管”
??? 對(duì)于公開發(fā)布的“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)保局要求各省級(jí)醫(yī)保部門及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。
??? 依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。
??? 早在2023年國(guó)家就提出了智能監(jiān)管。2023年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”?！锻ㄖ愤€提出2025年底目標(biāo)，基本建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
??? 今年4月25日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，提出推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保局的“兩庫(kù)”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。通知還要求，每省報(bào)送改革試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、試點(diǎn)單位10家（8家醫(yī)院、2家藥店），試點(diǎn)改革地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院覆蓋率要超過50%，并逐年提高。
??? 而此次“兩庫(kù)”發(fā)布正是改革試點(diǎn)政策的其中一項(xiàng)落地舉措。
??? 未來更多藥品被納入
??? 當(dāng)前“兩庫(kù)”公布的僅僅是第一批，未來還將會(huì)有更多藥品被納入進(jìn)來。國(guó)家醫(yī)保局表示，將分批次推進(jìn)“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的征求意見，并逐步向社會(huì)公布。持續(xù)跟進(jìn)“兩庫(kù)”在省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用情況。同時(shí)，積極開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)推廣。
??? 隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)全面應(yīng)用，標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管從“事后抽查”向“事前預(yù)警、事中干預(yù)”轉(zhuǎn)型。藥店需精準(zhǔn)把握政策邊界，規(guī)避性別限制或年齡限制引發(fā)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，藥店人可從以下幾方面入手。
??? 建立藥品多維分類臺(tái)賬，對(duì)涉及性別限制（如激素類藥物）、兒童專用藥等藥品進(jìn)行醒目標(biāo)注，可采用“紅黃藍(lán)”三色區(qū)分限制等級(jí)。
??? 執(zhí)行雙人核驗(yàn)制度，共同核對(duì)購(gòu)藥人身份信息、醫(yī)保憑證與藥品適應(yīng)癥的匹配性，重點(diǎn)防范跨性別用藥等高風(fēng)險(xiǎn)行為。條件允許的話，部署AI輔助工具，利用智能審方軟件自動(dòng)校驗(yàn)藥品與患者性別、年齡的匹配度，減少人為失誤。
??? 定期更新屬地化醫(yī)保規(guī)則，尤其異地結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于異地結(jié)算藥品，及時(shí)更新參保地醫(yī)保目錄差異信息，可在結(jié)算系統(tǒng)植入智能提醒模塊，自動(dòng)攔截不符合參保地支付政策的交易。
??? 后臺(tái)數(shù)據(jù)治理，排查系統(tǒng)中遺留的不規(guī)范記錄（如性別、年齡信息缺失或錯(cuò)亂），避免系統(tǒng)誤判。
??? 強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提升合規(guī)意識(shí)。將“兩庫(kù)”規(guī)則轉(zhuǎn)化為內(nèi)部流程，對(duì)政策變化和“兩庫(kù)”規(guī)則進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，避免因知識(shí)盲區(qū)違規(guī)。同時(shí)，對(duì)于顧客質(zhì)疑或不解的情況，提供有效話術(shù)，比如出示國(guó)家醫(yī)保局政策文件，同步推薦符合條件的替代藥品，或推薦共濟(jì)賬戶、現(xiàn)金支付等其他支付方式，避免醫(yī)保賬戶凍結(jié)風(fēng)險(xiǎn)。