各縣（市、區）人民政府、中泰產業園（市城市工業區）管委會，市人民政府各工作部門、各直屬機構：
《崇左市職工大病保險工作實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。
崇左市人民政府辦公室
2018年7月2日
（是否公開及公開方式：公開?政府網站公開）
崇左市職工大病保險工作實施方案
為深入貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》精神,逐步健全和完善我市醫療保障體系,提高醫療保障水平，經研究,決定開展崇左市職工大病保險工作。為確保工作順利實施,特制定本方案。
一、工作目標
按照“以人為本，統籌安排；政府主導，專業運作；責任共擔，持續發展；因地制宜，機制創新”原則，以習近平新時代中國特色社會主義思想為統領，在城鎮職工基本醫療保障制度的基礎上,堅持政府主導與市場機制作用相結合,采取向商業保險機構購買大病保險方式，對職工因患病住院產生的高額醫療費按一定比例給予二次報銷,進一步提高職工醫療保障水平,減輕參保人員醫療費用負擔。
二、保障內容
（一）保障對象
職工大病保險的保障對象為參加崇左市城鎮職工基本醫療保險，并按規定及時足額繳納城鎮職工大額醫療統籌的參保人員（包括退休人員）。
（二）起付線確定
職工大病保險起付線為一個年度的報銷起付線，起付標準以我市上年度城鎮單位在崗職工平均工資為參考依據,綜合城鎮職工醫療消費水平和醫療消費實際情況等因素,確定我市2018年職工大病保險報銷起付線為4000元。
（三）保障范圍及水平
參保人員年度住院發生的醫療費用,按基本醫療保險政策規定享受相關醫療保險待遇后,個人自付費用（在醫保目錄內按比例報銷后剩余的費用）超出起付線的,納入職工大病保險報銷范圍,由商業保險機構按一定的賠付比例給予報銷。具體比例如下:
職工大病保險報銷比例表
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定點醫療機構
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賠付比例
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崇左市內
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60%
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崇左市外自治區內
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50%
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自治區外
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40%
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1．職工年度住院累計報銷起付線為4000元；
2．職工年度住院報銷最高支付限額為300000元
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1．參保人員報銷所得的各項醫療費補償總金額不能超過其實際發生的醫療費用。
2．參保人員跨年度住院的,以出院時間為準,其發生醫療費用全部計入出院日期所在保險年度的職工大病保險賠付范圍。
三、籌資機制
（一）籌資標準
根據我市基本醫療保險籌資能力、醫療消費水平及醫療保險補償水平等因素,科學合理確定職工大病保險的籌資標準。經測算,2018年職工大病保險人均籌資標準控制在99元至103元之間。今后,根據國家、自治區基本醫療保險政策調整和我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用、基本醫療保險補償水平和職工大病保險保障水平等,可對籌資水平作適當調整。
（二）資金籌集
根據籌資標準每年從城鎮職工大額醫療統籌基金中劃出資金作為職工大病保險資金,不額外增加參保人員和財政負擔。利用歷年結余基金籌集職工大病保險資金，結余不足或無結余的從年度城鎮職工大額醫療統籌基金中統籌解決。
（三）統籌層次
為提高抗風險能力,職工大病保險實行市級統籌,統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程,由商業保險機構負責承辦。
四、支付方式
（一）資金支付
職工大病保險資金由社會保險經辦機構按照合同約定,及時、足額向商業保險機構分3次撥付,?原則上當年合同簽訂后60日內劃撥70%，當年12月底前第二次劃撥20%，余下10%在次年5月底前由市人社部門考核后再給予撥付。考核方案另行制定。
（二）結算方式
商業保險機構應依托原有的醫保信息系統建立職工大病保險結算信息系統,與相關部門交換和共享職工大病保險保障對象的補償數據,提供“一站式”即時結算服務,實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能,優化服務流程、簡化報銷手續,實現參保人員在統籌區內定點醫療機構就醫出院時醫療費用即時結報,確保參保人員方便、及時享受待遇。
在統籌區外(自治區內和自治區外)就醫出院時醫療費用未實現即時結算服務的,由商業保險機構通過系統對接,在經辦網點同時提供即時結算服務,完成職工大病保險補償的結報。
（三）風險調節機制
職工大病保險遵循收支平衡,保本微利的原則,建立風險調節機制。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于大病保險保費總額的3%)后,盈利率或虧損率控制在3%以內。綜合管理成本按照“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支”的管理辦法嚴格、規范使用。綜合管理成本包括職工大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。
1．盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時,盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分,全部返還城鎮職工大額醫療統籌基金。
2．虧損分擔辦法。經人力資源社會保障、財政、審計等部門綜合評估后，虧損率小于和等于目標值時,符合職工大病保險政策支付范圍的,由商業保險機構和城鎮職工大額醫療統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分,全部由商業保險機構承擔。
五、承辦方式
職工大病保險通過政府采購方式確定一家商業保險機構,由市人力資源社會保障局組織實施。
市人力資源社會保障局和中標商業保險機構根據招投標結果,簽訂職工大病保險專項合同,明確雙方的權利和責任。為保證政策的平穩持續實行,合同期限原則上不超過3年。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方均有權提前終止或解除合同,并依法追究責任。
六、實施步驟與時間
第一階段:制定方案。2018年6月底前出臺崇左市職工大病保險工作實施方案,明確起付線、籌資標準、報銷比例、盈虧分擔機制等。
第二階段:實施招標。2018年10月底前,完成招投標工作并與中標商業保險機構簽訂合同。
第三階段:理算賠付。商業保險機構自2018年11月起正式開展理賠工作（2018年保險期間有效期從2018年1月1日算起）,次年6月30日前完成對上年度所有職工大病保險的費用結算工作。
第四階段:跟蹤監測。建立職工大病保險工作監測制度,每月動態監測,跟蹤進度。市社會保險經辦機構、中標商業保險機構每季度第一個月15日前分別對上季度職工大病保險工作進展情況和數據進行動態監測,形成監測報告,確保基金運行安全。
第五階段:總結評估。建立職工大病保險考核評估機制,年度終結要對職工大病保險工作運行情況進行總結、評估。
七、監督與管理
（一）加強對商業保險機構的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人合法權益。市人力資源社會保障局要建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履行合同，維護參保人權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、審計等部門要做好財會（基金）管理、業務監管、審計等相關的監督檢查工作，確保我市職工大病保險工作穩妥運行。
（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。商業保險機構要與市人力資源社會保障部門密切配合，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，規范醫療行為，合理控制醫療費用，引導合理診療。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。承辦職工大病保險業務的商業保險機構應有效控制管理費用支出，每月向政府有關部門提供職工大病保險統計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。人力資源社會保障部門要將職工大病保險協議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和職工大病保險年度收支情況向社會公開，接受社會監督。
八、工作要求
（一）加強領導,精心實施。各級各責任單位要充分認識開展職工大病保險工作的重要意義,精心謀劃,周密部署,落實責任,及時研究解決工作中遇到的新情況、新問題,確保改革順利實施,參保職工得到實惠。
（二）統籌兼顧,緊密銜接。各級各責任單位和商業保險機構要加強溝通協作,細化配套措施,做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療統籌、公務員醫療補助等政策的有機銜接,發揮協同互補作用,切實減輕參保人員的醫療費用負擔。
（三）廣泛宣傳,確保受益。通過報刊電視、宣傳板報、網站平臺、手機APP等形式,大力宣傳職工大病保險政策和典型實例,做好解讀和解答工作,讓參保人員全面了解政策內容及操作流程,為政策實施營造良好的社會環境。
抄送：市委各部門，崇左軍分區，武警駐崇左各部隊，各人民團體。
市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院。
各民主黨派，市工商聯。
中區直駐崇左各單位。
崇左市人民政府辦公室?????????????????????2018年7月3日印發