??? 按照《四川省醫(yī)療保障局 ?四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)保局牽頭起草了《瀘州市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會各界征求意見。征求意見時間截止到2025年6月21日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，并在信封或郵件上注明“門診慢特病”字樣，提出意見時，請一并說明理由，留下聯(lián)系方式。
??? 電子郵箱：271182256@qq.com。
??? 通訊地址：四川省瀘州市龍馬潭區(qū)金山路148號（瀘州市醫(yī)療保障局待遇保障與經(jīng)辦指導(dǎo)科收）；郵編：646000。?
瀘州市醫(yī)療保障局
2025年5月22日
附件
瀘州市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇保障
實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）
第一章 ?總則
??? 第一條??為健全完善基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動我市建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)行高效的門診慢性病、門診特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障水平，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高全市基金使用效率，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局 ?四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條??堅持保障基本。根據(jù)我市參保人員的疾病譜、醫(yī)保基金支撐能力等從全省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫中合理確定納入我市門診慢特病管理病種，按職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分別分類確定待遇保障水平，并依據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及醫(yī)保基金支撐能力等因素動態(tài)調(diào)整保障政策。
??? 第三條??市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診慢特病保障實(shí)施細(xì)則的制定，并指導(dǎo)、監(jiān)督實(shí)施，可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支撐能力和疾病診療需要等因素，對我市門診慢特病納入病種及待遇保障水平等進(jìn)行調(diào)整。各區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)屬地門診慢特病監(jiān)督管理工作。
??? 第四條??瀘州市醫(yī)療保障事務(wù)中心按照國家和省的規(guī)定更新門診慢特病病種認(rèn)定依據(jù)和病種編碼，并制定經(jīng)辦管理規(guī)程。市區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病保障政策的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)協(xié)議簽訂、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、醫(yī)保基金業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等，在把好入口關(guān)的同時為參保人員在市內(nèi)、省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)提供快捷、便利的服務(wù)。
第二章 ?病 ?種
??? 第五條??納入基本醫(yī)療保險門診慢特病管理的病種應(yīng)滿足以下條件：臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》；病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關(guān)系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? 第六條??本實(shí)施細(xì)則施行后我市原認(rèn)定的Ⅰ類門診特殊疾病和Ⅱ門診特殊疾病不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇。我市已納入保障的病種和新增的病種按四川省規(guī)范統(tǒng)一的門診慢特病名稱和編碼執(zhí)行。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍原則上保持一致。
??? 第七條??門診慢特病病種實(shí)行分類管理，分為門診慢性病和門診特殊疾病（病種分類見附件1和附件2）。
第三章 ?認(rèn)定管理
??? 第八條??我市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的待遇享受期內(nèi)的參保人員所患門診慢特病在本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的病種范圍內(nèi)，可申請辦理門診慢特病認(rèn)定，符合認(rèn)定依據(jù)的，經(jīng)認(rèn)定后享受規(guī)定的門診慢特病待遇。
??? 第九條??門診慢特病認(rèn)定統(tǒng)一以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，門診慢特病的病種編碼、認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料、復(fù)審周期按四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)執(zhí)行。
??? 第十條??參保人員申請門診慢特病認(rèn)定的，向參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認(rèn)定條件的納入門診慢特病保障范圍。對臨床可治愈的門診慢特病病種設(shè)置病種保障待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請認(rèn)定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。對省內(nèi)各地區(qū)均已納入門診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
??? 第十一條??按照“總量控制、布局合理、動態(tài)調(diào)整、及時便民”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將門診慢特病認(rèn)定工作下沉到符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理（傳染病、精神類疾病門診慢特病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具有相關(guān)專科醫(yī)療能力或設(shè)有相關(guān)專科科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），將門診慢特病認(rèn)定和診療工作納入?yún)f(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定和診療的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容條款。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿開展門診慢特病認(rèn)定的，應(yīng)向醫(yī)保結(jié)算關(guān)系地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供符合認(rèn)定機(jī)構(gòu)資質(zhì)條件的資料。門診慢特病參保患者可在一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）就醫(yī)。承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。
??? 第十二條??市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際建立健全門診慢特病初審、復(fù)核兩級認(rèn)定和檔案管理制度。
??? 第十三條??認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全門診慢特病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，并根據(jù)診療服務(wù)范圍，審查并確定門診慢特病相應(yīng)的認(rèn)定科室和認(rèn)定醫(yī)師（具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師），明確工作責(zé)任，制定工作流程。
??? 第十四條??提供認(rèn)定和診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)按照診療規(guī)范、認(rèn)定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。
第四章 ?待遇保障
??? 第十五條??門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家、省和我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。
??? 第十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，門診慢特病治療以臨床必需的藥品和診療項(xiàng)目為主，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品及參照單行支付管理的藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十七條??門診慢性病從通過認(rèn)定的次月起享受待遇，一個年度內(nèi)病種不得變更。門診特殊疾病從認(rèn)定之日開始享受待遇（住院期間認(rèn)定的門診特殊疾病，從出院之日起享受門診特殊疾病待遇）。
??? 第十八條??門診慢性病按病種和參保類型設(shè)置待遇水平，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療門診慢性病發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金支付比例、基金年度支付限額見附件1；門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，參保人員在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療門診特殊疾病發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金支付比例、起付線和基金年度支付限額見附件2。
??? 第十九條??門診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍予以保障，門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定納入補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障范圍予以保障。
??? 第二十條??門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付金額納入個人當(dāng)年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算，門診慢特病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。
??? 第二十一條??初次認(rèn)定門診慢性病為單一病種的，其年度支付限額為該病種年度支付限額月平均值乘以可享受月數(shù)（當(dāng)年可享受年度支付限額=該病種年度支付限額÷12×當(dāng)年可享受待遇月數(shù)）。初次認(rèn)定門診慢性病為兩個及以上病種的，以病種中支付限額最高的為基數(shù)計算可享受月數(shù)的年度支付限額。連續(xù)享受兩個及以上門診慢性病病種的，以病種中支付限額最高的為基數(shù)計算。
??? 每增加一個病種，支付限額增加200元。最多可申請享受五個門診慢性病病種。
??? 第二十二條??一個自然年度內(nèi)，享受門診慢特病待遇的參保人員，在瀘州市內(nèi)參保險種發(fā)生改變的，門診慢特病待遇連續(xù)享受，門診慢性病支付限額就高計算。
??? 第二十三條??一個自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療門診特殊疾病多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院相關(guān)政策報銷，起付線按最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次。
第五章 ?政策銜接
??? 第二十四條??門診慢特病政策與基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品及參照單行支付管理的高值藥品政策以及原瀘州市門診特殊疾病相關(guān)政策有效銜接，確保平穩(wěn)過渡。
??? 第二十五條??參保人員患高血壓糖尿病按規(guī)定納入高血壓糖尿病門診用藥保障；達(dá)到高血壓糖尿病門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定納入門診慢性病管理范圍，執(zhí)行門診慢性病待遇政策，不得疊加享受待遇。
??? 第二十六條??參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時納入門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障重復(fù)支付。
??? 第二十七條??病種未在瀘州市門診慢特病病種范圍內(nèi)的不再新增認(rèn)定待遇享受人員，原已享受該病種待遇的參保人員在瀘州市處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，則繼續(xù)享受待遇；若該患者轉(zhuǎn)移到其他省市參保、斷保、終止參保等，則不再享受待遇。
第六章 ?就醫(yī)管理
??? 第二十八條??治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按分級屬地管理原則，由市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時便民”確定，通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的方式對治療機(jī)構(gòu)予以管理。門診慢特病治療的費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理等內(nèi)容，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理。
??? 第二十九條??門診慢特病參保人員可自行選擇治療機(jī)構(gòu)。門診特殊疾病參保人員經(jīng)治療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定予以支付。
第七章 ?監(jiān)督管理
??? 第三十條??市、區(qū)縣醫(yī)保部門做好門診慢特病醫(yī)保基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，對門診慢特病實(shí)施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)療保障基金，嚴(yán)厲打擊利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，涉嫌犯罪的依法移送公安機(jī)關(guān)。
第八章 ?支付方式改革
??? 第三十一條??積極探索將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建立醫(yī)療服務(wù)績效考核評價機(jī)制，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成效考核評價，防止因支付方式改革出現(xiàn)保障不足和服務(wù)不到位情況，更好保障參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。
第九章 ?附則
??? 第三十二條??若國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
??? 第三十三條??本辦法從××年××月××日起施行，有效期5年。《瀘州市醫(yī)療保障局 瀘州市財政局關(guān)于印發(fā)＜瀘州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法＞的通知》（瀘市醫(yī)保發(fā)〔2023〕12號）同步廢止，此前相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。