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各縣、自治縣、區(qū)（市）醫(yī)療保障局，新蒲新區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)療保障信息中心，市直管理醫(yī)療機構(gòu)：

??? 自2020年8月1日啟動中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種定額付費試點工作以來，各醫(yī)療機構(gòu)積極開展試點工作，給廣大參保群眾提供了優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，促進了我市中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。為進一步優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種定額付費政策，維護基金安全和參保群眾合法權(quán)益，決定對現(xiàn)行中醫(yī)優(yōu)勢病種付費政策進行優(yōu)化調(diào)整，現(xiàn)就相關(guān)事宜通知如下：

??? 一、中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種定額付費實施范圍

??? 具有相應(yīng)病種服務(wù)資質(zhì)和服務(wù)能力，且開通了住院業(yè)務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

??? 二、病種調(diào)整

????原18個中醫(yī)優(yōu)勢病種中，保留腹痛病 BNP090、漏肩風病 BGS020、面癱病 BNV120、項痹病 BNV082、腰痛病BNS150等5個門診病種繼續(xù)按中醫(yī)優(yōu)勢病種定額付費。其余8個門診病種、5個住院病種不再執(zhí)行按病種定額付費，全部規(guī)范納入門診統(tǒng)籌、門診慢特病或普通住院制度進行保障。

??? 三、結(jié)算方式

??? （一）個人支付部分

??? 定額標準內(nèi)不執(zhí)行甲乙類及全自費分擔機制、不設(shè)起付線。個人支付部分按照實際發(fā)生費用，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)收費等級和參保類型設(shè)置比例進行報銷，超出定額標準部分費用病人不承擔。

??? （二）醫(yī)保基金支付部分。

??? 定額標準內(nèi)、當實際費用低于該病種定額標準的80%時，以實際費用按規(guī)定比例支付。當實際費用在病種定額的80%-100%之間時，以病種定額按規(guī)定比例支付。當實際費用超出病種定額時，定額范圍內(nèi)費用以病種定額按規(guī)定比例支付，超出定額部分由醫(yī)院自行承擔。

??? （三）具體報銷比例：

??? （1）省級標準。

??? 城鎮(zhèn)職工（含在職和退休，下同），統(tǒng)籌基金報銷70%、個人承擔30%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報銷60%、個人承擔40%；

??? （2）市級標準。

??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報銷75%、個人承擔25%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報銷65%、個人承擔35%；

??? （3）縣級標準。

??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報銷80%、個人承擔20%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報銷70%、個人承擔30%；

??? （4）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（社區(qū)）級標準。

??? 城鎮(zhèn)職工：統(tǒng)籌基金報銷90%、個人承擔10%；城鄉(xiāng)居民：統(tǒng)籌基金報銷80%、個人承擔20%。

??? （四）醫(yī)保基金支付部分與DIP銜接付費

??? 將5個定額付費中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種分值（DIP）總額預算管理和付費，并根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢病種定額標準確定DIP銜接付費基準分值（具體分值詳見附表1）。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按照中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算的病例，經(jīng)辦機構(gòu)按照以下計算公式賦予DIP結(jié)算分值進行付費，不再引入醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)。

??? 該病例DIP結(jié)算分值=該病種基準分值×（該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額÷該病種定額標準）

??? 該病例結(jié)算金額=該病例DIP結(jié)算分值×點值

??? 四、其他

??? （一）嚴格把控病種范圍。為做好與DIP銜接付費，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單要嚴格按照遵市醫(yī)保通（2020〔124〕號）文件明確的ICD-10醫(yī)保版對應(yīng)的診斷代碼及診斷名稱填寫（5個定額付費中醫(yī)優(yōu)勢病種對應(yīng)的診斷代碼及診斷名稱見附表2），方可納入中醫(yī)優(yōu)勢病種按定額結(jié)算，不可隨意擴大病種范圍及診斷編碼。

??? （二）嚴格遵循疾病診療方案。醫(yī)院要采用確定的中醫(yī)適宜技術(shù)作為主要治療手段，按照中醫(yī)臨床路徑，完成路徑中規(guī)定的所有療程。中醫(yī)藥費用占比（費用占比=中醫(yī)藥費用÷總費用，其中中醫(yī)藥費用包括中醫(yī)診療和中藥飲片費用，不含中成藥）須達到總費用的50%以上。

??? （三）嚴格落實據(jù)實上賬規(guī)定。病種定額費用包含患者治療期間所發(fā)生的檢查、診斷、治療、床位等全部費用，醫(yī)療機構(gòu)在治療過程中須按診療項目如實、及時上賬。嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診繳費等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自付費用。

??? （四）多病種高值優(yōu)先原則。參保人員同時進行多個門診病種治療的，以定額標準最高的病種進行結(jié)算。

??? （五）5個定額付費中醫(yī)優(yōu)勢病種個人承擔部分不納入公務(wù)員補充醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病和醫(yī)療救助報銷范圍。

??? 本通知自2025年X月X日起執(zhí)行，原相關(guān)政策文件與本通知規(guī)定不符的，以本通知為準。

2025年X月X日

??? 附表1：5個定額付費中醫(yī)優(yōu)勢病種DIP基準分值

??? 附表2：5個定額付費中醫(yī)優(yōu)勢病種對應(yīng)診斷代碼及診斷名稱