??? 為支持緊密型縣域醫共體健康發展，提高醫保基金使用效率，省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委印發了《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體醫保基金總額付費有關工作的通知》（魯醫保發〔2024〕39號，以下簡稱《通知》），現將有關政策解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 2023年12月，國家衛健委等多部門聯合下發《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔2023〕41號），要求全面推進縣域醫共體建設，并完善醫保支付政策，對縣域醫共體實行醫保基金總額付費。同年12月，省政府辦公廳印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系高質量健康發展若干措施》（魯政辦字〔2023〕205號），要求對實現“六統一”的縣域醫共體，將醫保基金總額預算打包給牽頭醫院，并完善結余留用、合理超支分擔機制。
??? 為貫徹落實國家和省相關工作部署安排，省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委，結合我省工作實際和外省經驗做法，在廣泛征求各方意見建議的基礎上，對醫保支持緊密型醫共體建設政策做了進一步細化和完善，形成了《通知》。
??? 二、主要內容
??? 《通知》包括總體要求、重點工作、配套措施、組織保障四部分，主要有以下內容：
??? （一）明確了縣域醫共體總額付費政策實施范圍和程序。明確經縣醫共體管委會評估達到“六統一”的縣域醫共體，由其牽頭醫院或醫共體管委會辦公室代表縣域醫共體全體成員單位向縣（市、區）醫保、財政、衛健部門提交總額付費申請，經縣級部門聯合會審報設區市醫保、財政、衛健部門共同確定后，實施總額付費。由縣域醫共體牽頭醫院代表全體成員單位與醫保經辦機構簽訂服務協議。
??? （二）明確了醫共體醫保基金支出總額預算確定原則。要求在實行區域總額預算的前提下，以歷史客觀數據為基礎，統籌考慮經濟社會發展水平、醫保政策調整等因素，按照增幅不超過當年醫保基金收入增幅的原則，合理測算統籌區當年基金支出總額，并結合年齡特點等確定各類人頭預算標準，根據縣域醫共體服務人數最終確定其年度醫保基金支出總額預算。對因合理控費和加強健康管理等出現醫保基金支出降低的縣域醫共體，不降低下年度總額預算。
??? （三）明確“結余留用、合理超支分擔”的具體辦法。為提高付費效率，明確縣域醫共體內各醫療機構發生的應由統籌基金支付的醫療費用，由醫保經辦機構按現行付費方式分類與縣域醫共體牽頭醫院做好月度結算。年終清算時，將縣域醫共體按各種付費方式計算獲取的醫保基金與縣域醫共體支出總額預算對賬，對產生的結余或超支費用，按協議約定留用或分擔。為避免重復獎勵，縣域醫共體內使用國家、省集中帶量采購藥品耗材的，不再單獨給予集采結余留用補償。
??? （四）進一步完善相關配套措施。一是加強經辦管理。實行預付金制度，緩解縣域醫共體資金運行壓力。加強履約考核，考核結果與年終清算掛鉤。二是完善待遇政策，繼續實行差異化的報銷政策，引導群眾到基層就醫。三是健全適宜鄉村的醫療服務價格機制，醫療服務項目價格動態調整優先向促進分級診療、體現基層醫療特色的醫療服務項目傾斜。四是擴大集中帶量采購規模和范圍，推進醫共體中心藥房建設，深入開展集采藥品進基層活動，增強集采藥品在基層的供應保障能力。五是深化多元復合式醫保支付方式改革。推行基層病組（種），2025年年底前DRG/DIP基層病組（種）分別不少于20組和80種，引導醫療資源下沉。
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關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體醫保基金總額付費有關工作的通知