魯醫保發〔2024〕39號
各市醫療保障局、財政局、衛生健康委，省醫療保險事業中心、省醫療保險基金稽核中心，勝利油田醫療保險管理服務中心：
??? 為全面貫徹落實國家衛生健康委等10部門《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》(國衛基層發〔2023〕41號)、省政府辦公廳《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系高質量健康發展若干措施》（魯政辦字〔2023〕205號）等文件要求，支持引導緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱縣域醫共體）健康發展，提升醫療衛生服務水平，提高醫保基金使用效率，現就開展縣域醫共體醫保基金總額付費有關工作通知如下：
??? 一、總體要求
??? 堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，以縣域醫共體為載體，充分發揮醫保在資源配置中的杠桿調節作用，推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，推進縣域內整合型、連續性醫療服務，提升基層醫療衛生服務能力，助推分級診療，不斷提高醫保基金縣域使用效能，更好保障參保人員基本醫療服務需求。
??? 二、重點工作
??? （一）明確實施范圍和程序。對經醫共體管委會評估達到“六統一”（統一人事管理、財務管理、資產管理、業務管理、藥品耗材目錄、藥品耗材配送）的縣域醫共體，實行醫保基金總額付費。由縣域醫共體牽頭醫院或醫共體管委會辦公室代表縣域醫共體全體成員單位向縣（市、區）醫保、財政、衛生健康部門提交總額付費申請，經聯合會審后報設區市醫保、財政、衛生健康部門共同確定后實施。縣域醫共體牽頭醫院代表全體成員單位與醫保經辦機構簽訂服務協議。
??? （二）合理確定醫保基金支出總額預算。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在實行區域總額預算的前提下，科學合理確定縣域醫共體職工醫保和居民醫保基金支出總額預算。各統籌區要加強與縣域醫共體的溝通協商，以歷史客觀數據為基礎，統籌考慮經濟社會發展水平、基金承受能力、待遇保障水平提高、醫療服務價格調整、藥品耗材集采、重大政策調整、醫療費用合理增長等因素，按照增幅不超過統籌區當年醫保基金收入增幅的原則，合理測算各類人頭預算標準，結合縣域醫共體服務人群，科學合理確定縣域醫共體年度醫保基金支出總額預算。對因合理控費和加強健康管理出現醫保基金支出降低的縣域醫共體，不降低下年度總額付費預算指標。原則上，縣域外發生的醫保基金支出應納入縣域醫共體醫保基金支出總額預算。各統籌區要在DRG/DIP框架內，不斷完善與區域總額預算相適配的縣域醫共體支出總額預算辦法。
??? （三）建立“結余留用、合理超支分擔”機制。縣域醫共體內各醫療機構發生的應由統籌基金支付的醫療費用，由醫保經辦機構按DRG/DIP付費、床日付費、人頭付費等現行付費方式分類與縣域醫共體牽頭醫院做好月度結算。年終清算時，將縣域醫共體按各種付費方式計算獲取的醫保基金與縣域醫共體支出總額預算對賬，對產生的結余或超支費用，按協議約定留用或分擔，結余留用資金作為縣域醫共體業務收入。同時，縣域醫共體內使用國家、省集中帶量采購藥品耗材的，醫保部門不再單獨給予集采結余留用補償。對縣域醫共體超支部分，應分析原因，厘清責任，確因政策調整、縣域醫共體服務能力變化、重大公共衛生事件等客觀因素導致醫療費用發生重大變化的，醫保基金應給予合理補償。縣域醫共體要按照《關于進一步加強基本醫療保險基金預算管理 發揮醫療保險基金控費作用的通知》（魯財社〔2017〕16號）規定，對超支費用應及時沖減應收醫療款，不得長期掛賬。
??? （四）加強醫保經辦服務。各統籌區醫保經辦機構可根據基金結余情況向縣域醫共體預付1個月左右的醫保基金，緩解其資金運行壓力。市、縣醫保經辦機構要動態監測縣域醫共體醫療費用、轉外就醫、基金使用等情況，設置預警閾值并開展數據分析，及時向縣域醫共體反饋信息并加強業務指導。要加強對縣域醫共體的履約考核，可將醫療費用增長率、醫保報銷比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫療衛生機構醫保基金支出占比等作為縣域醫共體專項指標納入履約考核體系，考核結果與年終清算超支分擔和結余留用機制掛鉤。
??? 三、配套措施
??? （一）完善待遇保障政策。縣域醫共體內實行差別化的醫保報銷政策，合理拉開不同等級醫療機構報銷比例，鄉鎮衛生院和縣級醫院居民醫保住院報銷比例原則上相差不低于10個百分點。暢通雙向轉診轉院通道，對縣域醫共體內符合規定的轉診轉院住院參保患者簡化手續，可連續計算起付線，引導群眾到基層醫療衛生機構首診，促進建立合理有序就醫秩序。
??? （二）健全適宜鄉村的醫療服務價格機制。細化完善一般診療費政策，結合經濟社會發展動態調整鄉鎮衛生院、村衛生室一般診療費。進一步完善基層醫療服務價格項目，不斷完善醫療服務項目價格動態調整機制，優先向促進分級診療、體現基層醫療特色的醫療服務項目傾斜。對于換藥、注射、輸液、采血等均質化程度高的醫療服務項目，可以明確具體項目范圍，逐步實施縣域同城同價。對符合基本醫療保險政策的醫療服務項目，按規定納入醫保基金支付范圍。落實“互聯網+”醫療服務項目價格政策，促進互聯網診療、遠程會診等醫療服務向基層延伸。
??? （三）積極推進藥品采購制度改革。不斷擴大集中帶量采購規模和范圍，努力擠壓藥價虛高水分，減輕群眾用藥負擔。推進縣域醫共體中心藥房建設，促進縣域醫共體內統一用藥目錄、統一藥學服務、統一藥品使用監測、統一藥品采購、統一藥品儲備，持續深入開展集采藥品進基層活動，增強集采藥品在基層的供應保障能力。
??? （四）深化多元復合式醫保支付方式改革。在縣域醫共體建立以DRG/DIP付費為主的多元復合式醫保支付方式。結合基層醫療衛生機構的診療現狀，逐步將常見病、多發病納入DRG/DIP基層病組（種）范圍，2025年年底前DIP基層病種和DRG基層病組分別不少于80個和20個，推行同城同病同價，助推分級診療，引導醫療資源有序下沉。
?? 四、組織保障
??? （一）加強部門協作。各地醫保、財政、衛生健康部門要加強協調聯動，強化數據共享，形成工作合力，完善配套政策，充分考慮各成員單位的功能定位和發展，推動縣域醫共體建立健全與醫保總額付費相適應的內部管理機制。要加強與縣域醫共體的溝通協商，協同做好相關工作，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。各統籌區要結合實際，于2024年12月底前制定完善縣域醫共體醫保總額付費政策，開展相關工作。
??? （二）明確責任分工。醫保部門負責組織實施縣域醫共體總額付費工作，強化協議管理，履行基金監管職責。衛生健康部門指導縣域醫共體完善內部管理制度，規范醫療服務行為，加強基層醫療服務能力建設，推進分級診療。財政部門要加強醫保基金預算管理，配合醫保部門確定縣域醫共體醫保基金支出總額預算，及時撥付醫保基金。縣域醫共體牽頭醫院應完善內部管理制度，統籌資源配置，合理分工協作，發揮龍頭作用，加大對基層的幫扶，提升縣域醫共體整體醫療服務質量和水平，要落實醫保基金使用內部監督管理責任，牽頭醫院要對所有成員單位進行監督，壓實各成員單位主體責任。縣域醫共體各成員單位要形成責任、管理、服務、利益共同體，充分發揮資源整合優勢，放大改革效應。各級醫保、財政和衛生健康部門要加強對縣域醫共體的綜合監管，提升醫保基金使用績效。
??? （三）注重宣傳引導。各地要加強對縣域醫共體醫保總額付費工作的宣傳引導，提升醫療機構、醫務人員主動參與改革的積極性和執行醫保政策的主動性，推動縣域醫共體醫保基金總額付費工作落實見效。要合理引導社會預期，持續推廣典型經驗做法，及時回應社會關切，努力營造良好的改革氛圍，全力推動工作高質量完成。
??? 縣域醫共體醫保基金總額付費政策有關要求與本通知不一致的，以本通知規定為準。
山東省醫療保障局?
山東省財政廳?
山東省衛生健康委
2024年10月28日
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