各市、縣、自治縣醫療保障局，省醫保服務中心，省公共資源交易服務中心，有關醫藥機構，相關企業:
為提高醫藥采購資金使用效率和透明度，完善藥品耗材采購全鏈條管理，優化醫藥購銷領域營商環境，現將《海南省醫保基金與醫藥企業直接結算醫藥貨款工作實施方案》印發給你們，請認真貫徹落實。
海南省醫療保障局? ? ? ?海南省醫療保險服務中心
2024年8月21日
（此件主動公開）
海南省醫保基金與醫藥企業直接結算
醫藥貨款工作實施方案
為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（國辦發〔2021〕2號）、《國家醫保局等八部委關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》（醫保發〔2021〕31號）和《海南省醫療保障局等八部門關于印發<海南省支持創新藥械發展的若干措施>的通知》（瓊醫保發〔2024〕1號）等文件精神，確保藥品、醫用耗材、創新藥械貨款（以下簡稱“醫藥貨款”）及時支付，降低醫藥流通成本，提高供應保障能力，結合我省實際，制定本方案。
一、總體目標
按照黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫藥衛生體制改革的重大決策部署，以實行醫藥貨款由醫保基金與醫藥生產、配送企業（以下簡稱“醫藥企業”）直接結算為抓手，提高醫藥采購資金使用效率和透明度，完善醫藥采購全鏈條管理，優化醫藥購銷領域營商環境，促進醫藥行業健康發展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）統一標準，聯動實施。省醫保行政部門統籌安排直接結算工作實施范圍等相關工作，建立全省統一的醫藥貨款結算信息平臺（以下簡稱“結算平臺”）。醫保經辦機構根據結算平臺推送的已完成配送的醫藥貨款信息將對應貨款撥付給醫藥企業，并做好與定點醫療機構的醫保基金清算工作。各相關單位根據職責分工配合工作實施。
（二）規范管理，公開透明。定點醫療機構與醫藥企業的采購、配送及結算全流程在線操作，全程留痕，公開透明。
（三）先易后難，分步實施。從集中采購藥品、醫用耗材和創新藥械著手，在全省定點醫療機構開展直接結算工作；同時選取文昌市作為試點，其轄區內的定點公立醫療機構非集中采購的藥品、醫用耗材納入直接結算范圍，總結經驗適時全省推行。
三、直接結算實施范圍
全省定點醫療機構執行國家、省級集中采購的藥品、醫用耗材和所采購的創新藥械；文昌市轄區內的定點公立醫療機構非集中采購的藥品、醫用耗材。
四、工作任務
（一）建立統一的結算平臺
省醫保行政部門負責在海南省醫保信息平臺招采子系統中建立全省統一的結算平臺，實現與醫療保障系統數據互聯互通，確保醫藥貨款結算業務全流程在線操作。
（二）實行統一的醫藥貨款直接結算流程
1.【確認醫藥配送情況】醫藥產品交貨驗收后，定點醫療機構在結算平臺進行入庫信息、采購數據及相關票據審核確認已配送醫藥產品情況。
2.【對賬及生成結算數據】醫藥企業每月15日前在結算平臺發起上月定點醫療機構已確認配送的醫藥產品的結算申請，結算平臺每月15日自動生成對賬單并提醒醫療機構及時對賬，醫療機構應于每月月底前在結算平臺完成對賬復核，雙方確認后生成結算數據，未及時確認的由系統默認生成結算數據，造成的支付款差錯由醫藥企業及醫療機構自行解決。
3.【支付】醫保經辦機構從每月與定點醫療機構的醫保基金結算款中扣減醫藥貨款數撥付給醫藥企業，剩余部分再撥付給醫院。優先從撥付給定點醫療機構的職工醫保結算費用中扣減，未發生職工醫保費用結算或職工醫保結算費用不足以扣減的，從撥付給定點醫療機構的城鄉居保（含大病）結算款中扣減撥付。當月醫院的醫保基金結算款不足以扣減醫藥款的，按等比例分配給各醫藥企業，并繼續扣減下個月結算款，直至扣減完畢。
4.【收款確認】醫保經辦機構將撥付結果發送至結算平臺，醫藥企業在收到貨款后的15天內在結算平臺進行收款確認，結算平臺生成結算完成信息。未及時確認的，暫停直接結算業務，確認后，可恢復其直接結算業務。
5.【差價處理】醫療機構與醫藥企業之間因集采產品退換貨、調價等原因產生的價差，經醫療機構與醫藥企業雙方確認后，次月在應付給醫藥企業的直接結算貨款中相應抵扣。
6.【退單處理】在支付環節因藥企提供的銀行賬戶信息錯誤，需進行業務回退至結算平臺，結算平臺更新賬戶信息后再重新將結算信息、銀行賬戶信息發送至醫療保障系統進行重新支付。
（三）建立自行結算貨款監測機制
未納入醫保基金直接結算范圍的醫藥貨款，由醫藥企業根據購銷合同相關約定，通過結算平臺向醫療機構發出結算申請，醫療機構同步審核，系統自動生成對賬單，雙方復核無異議，由醫療機構將貨款撥付至醫藥企業賬戶。醫保部門對醫療機構貨款支付情況實時進行監測。
五、部門職責
（一）醫保行政部門。省醫保行政部門負責建立全省統一的結算平臺，做好醫保業務基礎子系統與招采子系統對接；負責指導全省定點醫療機構、醫藥企業開展醫藥貨款直接結算工作。市縣醫保行政部門負責轄區內定點醫療機構、醫藥企業開展醫藥貨款直接結算工作的落地、監督管理。
（二）醫保經辦機構。省醫保經辦機構負責統一組織實施全省醫藥貨款直接結算工作，按照方案要求制定統一的經辦結算流程并報省醫保局行政部門同意后實施。市縣醫保經辦機構負責轄區內定點醫療機構（省屬醫療機構由省醫保經辦負責）與醫藥企業醫藥貨款直接結算的具體工作。
（三）省公共資源交易中心。負責做好藥品、醫用耗材、創新藥械掛網等具體實施工作；組織醫藥企業與醫療機構在結算平臺簽訂補充購銷協議，明確實施直接結算工作中各方權利和義務。
（四）醫藥企業。按照與定點醫療機構合同約定的時間和采購需求將藥品、醫用耗材、創新藥械配送到位；在結算平臺及時維護上傳醫藥企業收款銀行賬戶信息、簽訂相關補充購銷協議、上傳交易票據、每月提交結算申請；藥品、醫用耗材、創新藥械經定點醫療機構驗收合格后，在結算平臺與醫療機構完成對賬，收到貨款撥付后及時在結算平臺確認收款。
（五）定點醫療機構。對采購藥品、醫用耗材、創新藥械及時入庫并進行對賬確認，在結算平臺簽訂相關補充購銷協議，按合同約定時間向醫藥企業撥付自行結算貨款。
六、保障措施
（一）強化組織領導，壓實各方責任
實施醫保基金與醫藥企業直接結算醫藥貨款是提升醫藥貨款支付效率，加快企業資金回籠，優化我省醫藥企業營商環境的重要舉措，各相關單位要高度重視，加強組織領導，根據各自職責分工抓好工作，加強溝通協調，確保各項工作銜接順暢，形成工作合力。
（二）做好跟蹤指導，加強監督管理
醫保行政部門負責做好直接結算業務的指導和監督工作。各級醫保經辦機構要與定點醫療機構簽訂醫保服務協議補充條款，或在年度醫保服務協議簽訂時增加相應條款，將藥品、醫用耗材、創新藥械購銷情況納入協議管理；加強醫保定點服務協議管理，發現定點醫療機構和醫藥企業存在不符合醫保政策規定及違反醫保協議約定行為的，應督促定點醫療機構和醫藥企業及時改正。直接結算工作納入定點醫療機構醫保基金結余留用考核、醫藥企業積分考核和信用評價。各級醫保部門要強化醫保基金監管，切實防止擠占挪用醫保基金等違法違規行為。
本實施方案自2024年10月1日起執行，執行后發生的醫藥貨款，次月由醫藥企業在結算平臺提交結算申請。執行過程中，如遇國家和我省政策發生變化，按新的規定執行。