為進一步加強和規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理，根據(jù)《中共中央國務院關于進一步深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）等規(guī)定，市醫(yī)保局在征求縣（區(qū)）醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構(gòu)意見基礎上，對《巴中市醫(yī)療保障局關于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關問題的通知》（巴醫(yī)保發(fā)【2021】20號）部分內(nèi)容進行了修訂，擬出臺新的文件，現(xiàn)向社會公開征求意見建議。
時間：2022年4月25日-5月1日
聯(lián)系電話：市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科0827-5252516
郵箱：872336662@qq.com
通信地址：巴中市江北濱河北路中段87號巴中市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理科
附件：關于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關問題的通知（征求意見稿）
巴中市醫(yī)療保障局
2022年4月24日
關于規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理有關事項的通知（征求意見稿）
各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進一步加強和規(guī)范基本醫(yī)療保障醫(yī)用耗材管理，根據(jù)《中共中央國務院關于進一步深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）要求，結(jié)合國家基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材分類編碼標準有關規(guī)定，現(xiàn)就我市醫(yī)用耗材醫(yī)保報銷范圍、醫(yī)用耗材醫(yī)保基金支付標準等有關事項通知如下。
一、基本原則
（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，綜合考慮我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平，統(tǒng)籌保障參保人員基本醫(yī)療需求。
（二）統(tǒng)一標準。推進醫(yī)保支付標準與醫(yī)用耗材集中采購政策有效銜接，統(tǒng)一全市醫(yī)用耗材醫(yī)保支付和自費比例標準。
（三）規(guī)范管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)用耗材必須按照統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。動態(tài)調(diào)整事項嚴格按有關規(guī)定執(zhí)行。
二、支付規(guī)則
（一）支付范圍。對按規(guī)定在藥監(jiān)部門注冊或備案，同時具備臨床必要、安全、有效、經(jīng)濟等基本條件的醫(yī)用耗材，診療項目規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用耗材，納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；醫(yī)保報費嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄和我市確定的支付類別。
1.目錄內(nèi)國家組織集中帶量采購或地區(qū)聯(lián)盟組織集中帶量采購的醫(yī)用耗材（以下簡稱“集采醫(yī)用耗材”）國家、省文件明確為甲類的，確定為甲類。
2.目錄內(nèi)非集中帶量采購醫(yī)用耗材且醫(yī)療服務項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用耗材確定為乙類。
3.目錄內(nèi)除甲、乙類外的醫(yī)用耗材和未納入我市基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)用耗材，以及診療項目確定為丙類使用的醫(yī)用耗材確定為丙類。
（二）支付標準。對列入基本醫(yī)療保險目錄的醫(yī)用耗材，按照“保障基本、合理分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材統(tǒng)籌基金支付標準。
1.參保人員根據(jù)治療需要使用目錄內(nèi)甲類醫(yī)用耗材，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院報銷規(guī)定比例報銷；使用丙類醫(yī)用耗材由參保人員全額自費；使用乙類醫(yī)用耗材，由參保人員按規(guī)定先自付10%（職工納入大額醫(yī)療補助，居民納入大病保險），剩余90%由個人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定予以報銷。
（1）醫(yī)用耗材單價在500元（含500元）及以下的，由參保人員個人承擔5%，其余95%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷；
（2）醫(yī)用耗材單價在500元至1千元（含1千元）以下的，由參保人員個人承擔10%，其余90%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
（3）醫(yī)用耗材單價在1千元至5千元（含5千元）的，由參保人員個人承擔25%，其余75%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
（4）醫(yī)用耗材單價在5千元至1萬元（含1萬元）的，由參保人員個人承擔30%，其余70%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
（5）醫(yī)用耗材單價在1萬元至3萬元（含3萬元）的，由參保人員個人承擔35%，其余65%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
（6）醫(yī)用耗材單價在3萬元至5萬元（含5萬元）的，由參保人員個人承擔45%，其余55%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
（7）醫(yī)用耗材單價在5萬元以上的，由參保人員個人承擔50%，其余50%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院比例報銷;
上述醫(yī)用耗材凡被納入國家集中帶量采購或省級聯(lián)盟采購的，報銷類別按相關規(guī)定調(diào)整。
2.我市公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材價格以四川省藥械招采平臺公布的價格為準；非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材采購價低于四川省藥械招采平臺公布價格的以實際采購進價為準，高于四川省藥械招采平臺公布價格的以平臺價為準。
3.中選品種以外的冠脈支架屬于醫(yī)保基金支付范圍的，醫(yī)保支付標準實現(xiàn)限額支付，醫(yī)保支付標準高限不得超過最高中選價格。
（三）不予支付情形。
1.符合以下條件之一的醫(yī)用耗材，不納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，全部費用由參保人員個人承擔。
（1）義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復器具的；
（2）計劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的；
（3）臨床價值不高且可被完全替代的；
（4）國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保障范圍的。
2.對目錄內(nèi)，具備以下情形之一的耗材，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，全部費用由參保人員個人承擔。
（1）非疾病診療項目使用的；
（2）各種科研性、臨床驗證性的醫(yī)療項目使用的；
（3）超出合理使用范圍的；
（4）其他不符合基本醫(yī)療保障支付范圍的。
3.對目錄內(nèi)的耗材具備以下情形之一的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和患者均不予支付。
（1）由于耗材自身原因?qū)е率褂貌怀晒Φ模?
（2）超出實際植入數(shù)量的；
（3）高值耗材未先征得患者或家屬簽字同意的。
三、有關要求
（一）高度重視，做好銜接。各級要嚴格按照國家、省、市要求，督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好政策宣傳、經(jīng)辦管理培訓和信息系統(tǒng)對接校驗等工作，確保醫(yī)用耗材政策高效、精準落實落地。
（二）上下聯(lián)動，規(guī)范管理。市、縣（區(qū)）要定期開展醫(yī)用耗材費用統(tǒng)計分析，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，常態(tài)做好醫(yī)用耗材使用監(jiān)測和日常監(jiān)管，及時解決信息系統(tǒng)漏點、堵點問題，確保醫(yī)用耗材使用監(jiān)管規(guī)范，參保患者費用結(jié)算報銷方便快捷。
（三）嚴格審核，提質(zhì)減負。各定點醫(yī)療機構(gòu)要主動順應醫(yī)保支付改革大勢，建立醫(yī)用耗材使用審核制度，優(yōu)先推薦患者選用集采耗材；參保患者自行選用高于集采耗材同一通用名下的其它非集采耗材，定點醫(yī)療機構(gòu)要主動給患者講清醫(yī)保最高限價政策，告知選用集采耗材醫(yī)保標準，切實幫助患者減輕醫(yī)療費用負擔。
本《通知》自2022年月日起施行。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。
巴中市醫(yī)療保障局
2022年 月 日