為進一步加強和規范基本醫療保障醫用耗材管理，根據《中共中央國務院關于進一步深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）等規定，市醫保局在征求縣（區）醫保局、定點醫療機構意見基礎上，對《巴中市醫療保障局關于規范基本醫療保障醫用耗材管理有關問題的通知》（巴醫保發【2021】20號）部分內容進行了修訂，擬出臺新的文件，現向社會公開征求意見建議。
時間：2022年4月25日-5月1日
聯系電話：市醫療保障局醫藥服務管理科0827-5252516
郵箱：872336662@qq.com
通信地址：巴中市江北濱河北路中段87號巴中市醫療保障局醫藥服務管理科
附件：關于規范基本醫療保障醫用耗材管理有關問題的通知（征求意見稿）
巴中市醫療保障局
2022年4月24日
關于規范基本醫療保障醫用耗材管理有關事項的通知（征求意見稿）
各縣（區）醫保局，各定點醫療機構：
為進一步加強和規范基本醫療保障醫用耗材管理，根據《中共中央國務院關于進一步深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（川委發〔2021〕9號）要求，結合國家基本醫療保險醫用耗材分類編碼標準有關規定，現就我市醫用耗材醫保報銷范圍、醫用耗材醫保基金支付標準等有關事項通知如下。
一、基本原則
（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，綜合考慮我市經濟社會發展水平，統籌保障參保人員基本醫療需求。
（二）統一標準。推進醫保支付標準與醫用耗材集中采購政策有效銜接，統一全市醫用耗材醫保支付和自費比例標準。
（三）規范管理。定點醫療機構使用醫用耗材必須按照統一執行國家基本醫療保險醫用耗材目錄。動態調整事項嚴格按有關規定執行。
二、支付規則
（一）支付范圍。對按規定在藥監部門注冊或備案，同時具備臨床必要、安全、有效、經濟等基本條件的醫用耗材，診療項目規定的可單獨收費的一次性醫用耗材，納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍；醫保報費嚴格執行國家統一基本醫療保險醫用耗材目錄和我市確定的支付類別。
1.目錄內國家組織集中帶量采購或地區聯盟組織集中帶量采購的醫用耗材（以下簡稱“集采醫用耗材”）國家、省文件明確為甲類的，確定為甲類。
2.目錄內非集中帶量采購醫用耗材且醫療服務項目內涵、除外內容規定可單獨收費的醫用耗材確定為乙類。
3.目錄內除甲、乙類外的醫用耗材和未納入我市基本醫療保險醫用耗材目錄的醫用耗材，以及診療項目確定為丙類使用的醫用耗材確定為丙類。
（二）支付標準。對列入基本醫療保險目錄的醫用耗材，按照“保障基本、合理分擔”的原則，合理確定基本醫療保險醫用耗材統籌基金支付標準。
1.參保人員根據治療需要使用目錄內甲類醫用耗材，全部納入基本醫療保險統籌基金按住院報銷規定比例報銷；使用丙類醫用耗材由參保人員全額自費；使用乙類醫用耗材，由參保人員按規定先自付10%（職工納入大額醫療補助，居民納入大病保險），剩余90%由個人和基本醫療保險統籌基金按以下規定予以報銷。
（1）醫用耗材單價在500元（含500元）及以下的，由參保人員個人承擔5%，其余95%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷；
（2）醫用耗材單價在500元至1千元（含1千元）以下的，由參保人員個人承擔10%，其余90%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
（3）醫用耗材單價在1千元至5千元（含5千元）的，由參保人員個人承擔25%，其余75%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
（4）醫用耗材單價在5千元至1萬元（含1萬元）的，由參保人員個人承擔30%，其余70%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
（5）醫用耗材單價在1萬元至3萬元（含3萬元）的，由參保人員個人承擔35%，其余65%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
（6）醫用耗材單價在3萬元至5萬元（含5萬元）的，由參保人員個人承擔45%，其余55%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
（7）醫用耗材單價在5萬元以上的，由參保人員個人承擔50%，其余50%納入基本醫療保險統籌基金按住院比例報銷;
上述醫用耗材凡被納入國家集中帶量采購或省級聯盟采購的，報銷類別按相關規定調整。
2.我市公立醫療機構醫用耗材價格以四川省藥械招采平臺公布的價格為準；非公立醫療機構醫用耗材采購價低于四川省藥械招采平臺公布價格的以實際采購進價為準，高于四川省藥械招采平臺公布價格的以平臺價為準。
3.中選品種以外的冠脈支架屬于醫保基金支付范圍的，醫保支付標準實現限額支付，醫保支付標準高限不得超過最高中選價格。
（三）不予支付情形。
1.符合以下條件之一的醫用耗材，不納入我市基本醫療保險統籌基金支付，全部費用由參保人員個人承擔。
（1）義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復器具的；
（2）計劃生育、公共衛生等方面專用的；
（3）臨床價值不高且可被完全替代的；
（4）國家規定的其他不符合基本醫療保障范圍的。
2.對目錄內，具備以下情形之一的耗材，基本醫療保險統籌基金不予支付，全部費用由參保人員個人承擔。
（1）非疾病診療項目使用的；
（2）各種科研性、臨床驗證性的醫療項目使用的；
（3）超出合理使用范圍的；
（4）其他不符合基本醫療保障支付范圍的。
3.對目錄內的耗材具備以下情形之一的，基本醫療保險統籌基金和患者均不予支付。
（1）由于耗材自身原因導致使用不成功的；
（2）超出實際植入數量的；
（3）高值耗材未先征得患者或家屬簽字同意的。
三、有關要求
（一）高度重視，做好銜接。各級要嚴格按照國家、省、市要求，督促指導定點醫療機構做好政策宣傳、經辦管理培訓和信息系統對接校驗等工作，確保醫用耗材政策高效、精準落實落地。
（二）上下聯動，規范管理。市、縣（區）要定期開展醫用耗材費用統計分析，規范定點醫療機構協議管理，常態做好醫用耗材使用監測和日常監管，及時解決信息系統漏點、堵點問題，確保醫用耗材使用監管規范，參保患者費用結算報銷方便快捷。
（三）嚴格審核，提質減負。各定點醫療機構要主動順應醫保支付改革大勢，建立醫用耗材使用審核制度，優先推薦患者選用集采耗材；參保患者自行選用高于集采耗材同一通用名下的其它非集采耗材，定點醫療機構要主動給患者講清醫保最高限價政策，告知選用集采耗材醫保標準，切實幫助患者減輕醫療費用負擔。
本《通知》自2022年月日起施行。國家、省有新規定的從其規定。
巴中市醫療保障局
2022年 月 日